Khoảng 5,8 nghìn tỷ (5.800.000.000.000) điếu thuốc lá các loại đã được sử dụng trên thế giới trong năm 2014. Hiện nay, 10 nước tiêu thụ thuốc lá lớn nhất lần lượt từ trên xuống là Trung Quốc, Nga, Mỹ, Indonesia, Nhật Bản, Đức, Ấn Độ, Thổ Nhĩ Kỳ, Hàn Quốc và Việt Nam[1].

Sử dụng thuốc lá là một nguyên nhân phổ biến hàng đầu dẫn đến nhiều căn bệnh gây tử vong trên thế giới, nhưng có thể can thiệp phòng tránh được. Ví dụ, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim thêm hơn 2,5 lần, bệnh ung thư phổi khoảng hơn 20 lần. Năm 2008, có khoảng 1,4 triệu người chết vì ung thư phổi, 80% trong số đó gây ra bởi thuốc lá. Tính trung bình, mỗi năm hiện có khoảng gần 6 triệu người tử vong vì thuốc lá. Nếu không có những biện pháp can thiệp hiệu quả, vào khoảng năm 2030, con số này có thể tăng lên 8 triệu người/ một năm[2]. Ước tính khoảng 01 tỷ người sẽ tử vong trong thế kỷ 21 do các căn bệnh liên quan đến thuốc lá nếu dựa trên mô hình hiện tại, so với khoảng 100 triệu người chết vì thuốc lá trong thế kỷ 20[3].

Bên cạnh đó, thời gian sử dụng thuốc lá càng lâu thì rủi ro bệnh tật như ung thư phổi, bệnh về tim mạch càng cao, tuổi thọ trung bình càng thấp. Ví dụ ở Mỹ, tuổi thọ trung bình của người đã hút thuốc lá rồi bỏ thuốc ở tuổi 35 thì kéo dài hơn từ 6 đến 9 năm so với những người vẫn tiếp tục hút thuốc. Ngay cả với những người chỉ bỏ thuốc lá ở tuổi 65 vẫn kéo dài tuổi thọ hơn từ 1 đến 3 năm so với người tiếp tục hút thuốc[4]. Thời gian hút thuốc càng dài thì độ rủi ro mắc bệnh ung thư phổi càng cao, nếu thời gian sử dụng thuốc tăng gấp 3 lần, rủi ro tăng 100 lần[5].

Cho đến nay, Trung Quốc vẫn là nước sản xuất và tiêu thụ thuốc lá lớn nhất trên thế giới, với vùng nguyên liệu chiếm khoảng 37,1%, và sản lượng sản xuất chiếm khoảng 40,5%. Có hơn 300 triệu người Trung Quốc sử dụng thuốc lá, chiếm khoảng 1/3 tổng số người sử dụng thuốc lá trên thế giới, và tiêu thụ khoảng 1/3 sản lượng toàn cầu. Mỗi ngày, hơn 3000 người dân ở quốc gia này tử vong có nguyên nhân từ sử dụng thuốc lá. Con số này sẽ tăng, từ khoảng 0.8 triệu người mỗi năm vào năm 1990, lên đến khoảng 2 triệu người mỗi năm vào năm 2025[6].

Ngay cả quốc gia khá thành công trong chính sách kiểm soát thuốc lá như Australia, thuốc lá vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến cái chết của khoảng 15.500 người hàng năm. Khoảng 1/4 nam giới và 1/5 nữ giới ở độ tuổi trưởng thành trên tổng dân số vẫn đang hút thuốc lá, và khoảng một nửa trong số họ được cho là có thể sẽ chết, nếu không dừng việc sử dụng thuốc lá[7].

Việc trồng cây thuốc lá là một trong những nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp ảnh hưởng ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển, như hiện tượng đất đai cằn cỗi, nguồn nước ô nhiễm, cháy rừng, ảnh hưởng đến các loại sinh vật quanh vùng nguyên liệu v.v.. Hút thuốc lá cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các vụ hỏa hoạn dẫn đến chết người ở Mỹ[8]. Ngoài ra, rác thải từ hút thuốc lá cũng là vấn đề gây ô nhiễm nặng nề.

Bảo vệ môi trường và sức khỏe của người dân (Điều 18) là một trong những nội dung trọng tâm của Công ước khung về kiểm soát thuốc lá (WHO Framework Convention on Tobacco Control - FCTC). Mặc dù vậy, tỷ lệ các nước tham gia công ước thực hiện đúng cam kết này còn thấp, phân tích số liệu trung bình từ các nước tham gia FCTC thì tỷ lệ thực hiện chỉ đạt dưới 40%[9].

Bên cạnh đó, bảo đảm không hút thuốc lá tại nơi công cộng, nơi làm việc chính là một cách để bảo vệ môi trường sống, môi trường làm việc trong lành. Bởi vì, thuốc lá không chỉ nguy hại cho sức khỏe cá nhân người sử dụng, mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng, những người phải hút thuốc lá một cách thụ động trong một môi trường sống bị ô nhiễm bởi khói thuốc lá gây ra. Người hút thuốc lá thụ động (secondhand smoke (SHS), hoặc passive smoking, hoặc environmental tobacco smoke) cũng chịu tác hại nghiêm trọng về sức khỏe, ví dụ như tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên hơn 25%, bệnh ung thư phổi lên hơn 30%. Mỗi năm, trên thế giới vẫn có khoảng 600 nghìn người tử vong là do SHS. Riêng ở Trung Quốc, ước tính có khoảng hơn 540 triệu người bị đe dọa bởi hút thuốc lá thụ động[10].

Ở Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới trong độ tuổi trưởng thành đã giảm từ 56,1% năm 2001, xuống 47,4% năm 2010. Tỷ lệ sử dụng thuốc lá ở thanh thiếu niên từ 13 đến 15 tuổi giảm từ 3,3% năm 2007, xuống 2,5% năm 2014. Có 87% người trưởng thành nhận thức rằng SHS cũng dẫn đến các bệnh giống như người hút thuốc chủ động[11]. Tuy nhiên, điều không đáng tự hào là nước ta nằm trong nhóm 10 nước tiêu thụ thuốc lá lớn nhất hiện nay, và con số người bị ảnh hưởng bởi SHS có thể rất cao, nhưng chưa có nhiều số liệu nghiên cứu cụ thể, tin cậy, và cập nhật, đặc biệt là về hệ quả tác động đối với phụ nữ và trẻ em[12]. Trong khi đó, theo nhiều nghiên cứu quốc tế thì SHS còn có hại cho trẻ em bởi những tác động gián tiếp đến gan, suy giảm hệ miễn dịch, gây ung thư, ngoài các bệnh liên quan đến phổi[13].

Mặc dù không có thống kê đầy đủ các thiệt hại, chi phí kinh tế liên quan đến việc sử dụng thuốc lá trên toàn cầu, nhưng con số ước tính lên tới khoảng 12,7 nghìn tỷ đô la Mỹ trong khoảng 20 năm tới. Ví dụ, trước khi tăng thuế tiêu thụ thuốc lá năm 2012, chính phủ Philippines dự tính các thiệt hại liên quan đến thuốc lá, ít nhất khoảng 177 tỷ pê-sô (Php - khoảng 4 tỷ đô la Mỹ) hàng năm, trong khi nguồn thu từ ngành công nghiệp thuốc lá chỉ là 32.9 tỷ Php (khoảng 747,3 triệu đô la Mỹ)[14]. Phân tích chi phí - lợi ích cho thấy, ở Việt Nam, đóng góp từ ngành công nghiệp thuốc lá cho ngân sách nhà nước vào khoảng 0,75% GDP, thấp hơn rất nhiều so với các chi phí phải bỏ ra để điều trị các bệnh liên quan đến thuốc lá, cũng như chi phí dành mua thuốc lá mỗi năm (khoảng 22 nghìn tỷ đồng), với tổng số tiền là hơn 45,14 nghìn tỷ đồng (khoảng 1,8% GDP)[15]. Chỉ tính riêng gánh nặng y tế, tỷ lệ này ở Trung Quốc ước tính khoảng 0,7% GDP. Trong khi đó, ở các nước phát triển, khoảng 15% trong tổng ngân sách y tế dành cho các vấn đề liên quan đến thuốc lá. Ở Mỹ, tỷ lệ này dao động từ 6% đến 18% tùy bang. Ở Anh, tổng chi phí trực tiếp ước tính trong khoảng 2,7 đến 5,2 tỷ bảng Anh, tương đương 5% tổng ngân sách chi cho y tế hàng năm. Nếu tính cả chi phí trực tiếp và gián tiếp, riêng ở Mỹ, tổng chi hàng năm cho dịch vụ y tế liên quan đến thuốc lá, cộng với thiệt hại ước tính từ suy giảm năng suất lao động do thuốc lá gây ra trung bình vào khoảng 289 tỷ đô la Mỹ mỗi năm, từ năm 2009 đến năm 2012[16]. Con số này được dự báo ngày càng tăng lên vì số ca mắc bệnh do thuốc lá và chi phí y tế ngày càng tăng.

Rõ ràng, việc thu thuế từ sản xuất, sử dụng thuốc lá là rất khó bù đắp cho các chi phí để khắc phục hậu quả của nó. Sử dụng thuốc lá còn là nguyên nhân làm suy giảm chất lượng nguồn nhân lực. Đáng chú ý là, gánh nặng về y tế, chi phí xã hội đang có xu hướng dịch chuyển nhanh chóng sang các nước kém phát triển hơn trong khoảng 2 thập kỷ tới. Khoảng 70% tử vong liên quan đến thuốc lá là ở các nước đang phát triển. Khoảng 80% những người hút thuốc trên thế giới sống ở những nước thu nhập trung bình, thiếu những kiểm soát chặt chẽ về hút thuốc lá[17]. Đây là những thách thức không nhỏ cho mục tiêu phát triển bền vững của các quốc gia này.

Thuốc lá không chỉ có hại cho sức khỏe, nó còn liên quan đến các vấn đề phát triển bền vững, chính sách an sinh xã hội của các quốc gia. Đây là vấn đề không chỉ các quốc gia đang phát triển, mà cả các quốc gia phát triển cũng phải đối mặt, bởi những gánh nặng xã hội, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế và trẻ em. Nhìn chung, hành vi sử dụng thuốc lá có liên quan đến tình trạng kinh tế và địa vị xã hội. Các nhóm dân số yếu thế trong xã hội như người nghèo thường hút thuốc lá nhiều hơn, khó từ bỏ thuốc lá hơn, và thường góp phần làm lan tràn việc sử dụng thuốc lá (smoking prevalence).

Tỷ lệ sử dụng thuốc lá liên quan đến địa vị xã hội thấp thể hiện qua các tiêu chí như mức độ thu nhập, mức độ giáo dục và việc làm. Theo số liệu nghiên cứu tại Trung Quốc sau khi đã điều chỉnh về đặc điểm địa lý, lịch sử hút thuốc và tình trạng sức khỏe, thì những người đã từng hút thuốc có tình trạng nghề nghiệp lao động chân tay, giản đơn, địa vị xã hội thấp, thì có thời gian hút thuốc lâu hơn so với những người có việc làm trong khu vực hành chính, hay các chuyên gia, hoặc người có địa vị xã hội cao. Những người có thu nhập thấp nhất và người không đi học thì tỷ lệ thời gian hút thuốc kéo dài cao hơn, lần lượt là 11% và 14% so với người có thu nhập cao nhất hoặc có trình độ giáo dục đại học trở lên[18]. Sự chệnh lệch này cho thấy mức độ lo ngại ngày càng gia tăng về sự bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe y tế. Vì thế, cần có chính sách tập trung can thiệp vào nhóm người này.

Các nước phát triển, như nước Pháp, cũng tồn tại vấn đề bất bình đẳng xã hội liên quan đến hút thuốc lá. Kết luận rút ra từ một nghiên cứu[19] với các biến số: trình độ học vấn, giới tính và thế hệ (lứa tuổi), thu thập từ năm 2010 (mẫu khảo sát gồm 27.653 người), chia làm 3 nhóm tuổi (1941-1955, 1956-1970 và 1971-1985) cho thấy: nhóm có học vấn cao thì tỷ lệ hút thuốc giảm dần, nhóm có học vấn thấp thì tỷ lệ này tăng. Tỷ lệ nữ giới hút thuốc lá cũng có xu hướng tăng lên qua từng thế hệ. Bất bình đẳng xã hội cao trong sử dụng thuốc lá thể hiện rõ ràng với độ tuổi thấp hơn, ở cả 3 nhóm tuổi và trong cả nam và nữ giới. Đối với nhóm tuổi già hơn thì bất bình đẳng có giảm dần, trong khi đó, đối với nhóm tuổi thấp hơn thì bất bình đẳng vẫn duy trì ở mức cao và thậm chí có xu hướng gia tăng sau tuổi 25 đối với nữ. Dựa trên nghiên cứu này, ngụ ý chính sách hiệu quả hơn là cần can thiệp vào từng nhóm xã hội, với các độ tuổi khác nhau, và tập trung vào các nhóm bắt đầu hút thuốc mà có trình độ học vấn thấp hơn.

Trong khi đó, khoảng 1,1 triệu trẻ em nghèo ở nước Anh đang sống trong gia đình có ít nhất bố hoặc mẹ hút thuốc lá, và dự báo sẽ có thêm khoảng 400,000 trẻ em nữa có thể rơi vào cảnh nghèo vì gánh nặng tài chính đối với các gia đình có thu nhập thấp, khi mà bố mẹ nghiện thuốc lá có xu hướng cắt giảm, hoặc đánh đổi các nhu cầu chi tiêu cần thiết cho gia đình để mua thuốc lá (fund their addiction). Năm 1999, chính phủ Anh đã thông báo mục tiêu không còn trẻ em nghèo vào năm 2020. Mặc dù vậy, mục tiêu này có thể sẽ không đạt được, mà một trong những nguyên nhân chính là do những người nghiện thuốc lá[20]. Điều đáng lo ngại hơn là những trẻ em này có nguy cơ cao về SHS và khả năng hút thuốc lá sớm, từ đó tiếp tục gia tăng áp lực lên các chính sách an sinh xã hội.

Tương tự, các nghiên cứu ở Mỹ, Ấn Độ cũng cho thấy hút thuốc lá là một thói quen tốn kém, xa xỉ, góp phần làm bần cùng hàng triệu người. Những người này chấp nhận tiêu ít tiền cho các dịch vụ cơ bản thiết yếu, cắt giảm chi phí ăn uống, giáo dục, giải trí để dành tiền sử dụng thuốc lá. Ngược lại, nếu đạt được tỷ lệ học vấn cao hơn thì có thể làm giảm tỷ lệ hút thuốc trong tổng dân số[21].Những trẻ em được đến trường, và những học sinh có thành tích học tập tốt hơn, thì thường có tỷ lệ hút thuốc lá ít hơn. Đối với những người đi làm thì công chức văn phòng, lao động trình độ cao có tỷ lệ sử dụng thuốc lá thấp hơn số với người làm công việc đòi hỏi trình độ chuyên môn thấp, không cần kỹ năng cao, người làm lao động chân tay[22].

Những nghiên cứu ở Anh và Australia cũng chỉ ra rằng, sự khác biệt ở các nhóm trong xã hội cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ cá nhân hút thuốc lá, và cai nghiện thuốc lá thành công. Trong nhóm người có địa vị và học thức cao thì số người bắt đầu hút thuốc, hoặc tái sử dụng thuốc lá là thấp hơn so với những nhóm người yếu thế. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến ngày càng gia tăng chệnh lệch tỷ lệ sử dụng thuốc lá giữa hai nhóm, hơn là nguyên nhân đến từ sự thành công trong từ bỏ thuốc lá ở mỗi nhóm[23]. Mặc dù biết rằng thuốc lá là nguyên nhân gây ra nhiều vấn đề bệnh tật, những cá nhân với địa vị xã hội thấp, trình độ học vấn thấp thường dễ dàng hơn trong việc chấp nhận sử dụng hoặc quay lại sử dụng thuốc lá.

Bên cạnh đó, chính sách kiểm soát thiếu mạnh mẽ, không nhất quán đối với ngành công nghiệp thuốc lá cũng góp phần tạo thêm những gánh nặng kinh tế, xã hội về lâu dài. Ví dụ, Trung Quốc đang phải đối mặt với tình huống lưỡng nan: là quốc gia có công nghiệp thuốc lá lớn nhất trên thế giới; và có nhiều người hút thuốc lá, cũng như tử vong vì thuốc lá cao nhất trên thế giới. Ngành công nghiệp thuốc lá có tác động trái ngược, một mặt ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe người dân, mặt khác, ảnh hưởng đa chiều đến “sức khỏe của nền kinh tế”. Bởi vì, ngành công nghiệp thuốc lá Trung Quốc mang lại nguồn thu đáng kể cho ngân sách, có ảnh hưởng mạnh đến các vấn đề tăng trưởng kinh tế, sử dụng nguồn nhân lực, cấu trúc kinh tế nông nghiệp, tiêu chuẩn sống và sự ổn định xã hội[24]. Mâu thuẫn lợi ích giữa hoạch định chính sách y tế, an sinh xã hội và phát triển kinh tế là một tình huống lưỡng nan cho Chính phủ Trung Quốc.

Như vậy, trong khi ngành công nghiệp thuốc lá muốn thúc đẩy việc bán các sản phẩm, thì thị trường các nước đang phát triển là mục tiêu khai thác quan trọng. Trong đó, nhóm người yếu thế lại là nhóm khách hàng lớn nhất. Những sản phẩm này sẽ đem đến rất nhiều vấn đề khó khăn cho họ. Hơn nữa, thuốc lá không chỉ gây nghiện, bệnh tật và cái chết, nó còn mang đến những tổn thương lan rộng cho xã hội, cho cộng đồng, thắt chặt vòng luẩn quẩn đói nghèo. Đây chính là vấn đề gánh nặng cho ngành y tế công cộng, gây thiệt hại cho ngân sách nhà nước, thách thức các chính sách an sinh xã hội, chính sách giảm nghèo, làm suy yếu nguồn lực quốc gia dành cho tăng trưởng và phát triển.

Một khung khổ chính sách toàn diện về kiểm soát thuốc lá cần bao quát được các nội dung chính sau: kiểm soát, giảm cầu và lượng cầu về thuốc lá; kiểm soát, giảm cung và lượng cung về thuốc lá. Đồng thời, cần thực hiện các biện pháp hỗ trợ khác, như hạn chế các tác hại trực tiếp và gián tiếp từ việc sử dụng thuốc lá cho bản thân người dùng và cộng đồng; bảo vệ môi trường trong lành, không khói thuốc; hỗ trợ cai nghiện, và giải quyết giảm nhẹ các gánh nặng kinh tế, xã hội từ việc sử dụng thuốc lá qua từng giai đoạn, nhằm tiến tới mục tiêu xây dựng xã hội không có thuốc lá (tobacco-free societies).

Các nội dung trên cũng được thể hiện khá đầy đủ trong các điều khoản của FCTC và các hướng dẫn, cam kết thực thi của chính phủ các nước thành viên, đó là: Thực thi các giải pháp phù hợp để bảo vệ chính sách kiểm soát thuốc lá tại mỗi quốc gia (theo Điều 5.3); Bảo vệ người dân khỏi các ảnh hưởng, tác hại từ khói thuốc (theo Điều 8); Quy định về các quy cách mẫu mã sản phẩm thuốc lá (theo Điều 9 và Điều 10); Quy định chặt chẽ về bao bì, nhãn hiệu thuốc lá (theo Điều 11); Giáo dục, truyền thông, đào tạo, nâng cao nhận thức về tác hại thuốc lá (theo Điều 12); Nghiêm cấm các hoạt động quảng cáo, khuyến mại, tài trợ (theo Điều 13); Giảm nhu cầu và sự phụ thuộc vào thuốc, hỗ trợ “cai nghiện”, dừng sử dụng thuốc lá (theo Điều 14); Ngoài ra, các biện pháp kiểm soát nguồn cung thuốc lá, chống buôn lậu thuốc lá, tăng thuế và giá bán, các ràng buộc pháp lý và bảo vệ môi trường cũng được khuyến nghị (các phần IV, V, VI, VII, VIII - FCTC).

Thêm nữa, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng đề xuất chiến lược kiểm soát thuốc lá: MPOWER[25], bao gồm 6 thành tố: Monitor - Giám sát việc sử dụng thuốc lá và các chính sách phòng, chống tác hại thuốc lá; Protect - Bảo vệ mọi người tránh khỏi khói thuốc lá; Offer - Hỗ trợ cai nghiện thuốc lá; Warn - Cảnh báo về tác hại của thuốc lá; Enforce - Nghiêm cấm quảng cáo thuốc lá, khuyến mại và tài trợ; Raise - Tăng thuế thuốc lá.

Như vậy, có thể thấy về nguyên tắc, cần thực hiện việc kiểm soát để giảm cả cung và cầu về thuốc lá, đồng thời với các chính sách hỗ trợ và khắc phục hậu quả của việc sử dụng thuốc lá tràn lan từ trước. Dựa trên chiến lược chung này, mỗi quốc gia có thể xây dựng, phát triển thêm các phương án chính sách với từng mục tiêu và biện pháp can thiệp cụ thể, phù hợp với các đặc điểm riêng của mỗi nước. Trên thực tế, tỷ lệ các nước tham gia FCTC tiếp cận áp dụng một chiến lược, kế hoạch và chính sách toàn diện, kiểm soát đa chiều (theo Điều 5.1 - FCTC) đã tăng từ 49% năm 2010 đến 59% năm 2012 và 68% năm 2014[26].  

Cùng với đó, có một số nguyên tắc, hoặc biện pháp đạt được sự ủng hộ cao, cần lưu ý là:

- Các chiến dịch truyền thông, giáo dục nâng cao nhận thức về tác hại thuốc lá góp phần tích cực làm giảm số người hút thuốc lá và số người muốn hút thuốc. Cơ sở của nó là, nếu như các cách thức quảng cáo tinh vi của các công ty thuốc lá có thể làm tăng số người tiêu thụ thuốc lá (khoảng 6-7%), thì việc quảng cáo, tuyên truyền về tác hại thuốc lá và phòng, chống hút thuốc lá cũng có thể thay đổi thái độ, hành vi của người hút thuốc lá và cả những người bị tác động có hại từ khói thuốc lá[27]

- Lợi ích của ngành công nghiệp thuốc lá (the tobacco industry’s interests) có mâu thuẫn cơ bản và khó dung hòa với lợi ích từ các chính sách sức khỏe công cộng (public health policy interests). Ngành công nghiệp thuốc lá sản xuất và bán các sản phẩm mang đến cái chết cho khoảng một nửa khách hàng, vì thế, các công ty này cần minh bạch các khía cạnh lợi ích, làm rõ các mặt tích cực và tiêu cực về thực hiện trách nhiệm xã hội đối với cộng đồng, cung cấp đầy đủ thông tin và gánh chịu các chi phí kiểm định sản phẩm v.v..[28]. Không nên tạo ra những chính sách có lợi, hoặc gián tiếp khuyến khích phát triển công nghiệp thuốc lá vì sẽ dẫn tới xung đột với mục tiêu chính sách kiểm soát thuốc lá[29];

- Nhiều nghiên cứu đều cho rằng, tăng thuế và do đó, tăng giá thuốc lá nên là một giải pháp ưu tiên trong chính sách, chiến lược kiểm soát thuốc lá[30]. WHO khẳng định, đánh thuế thuốc lá cao là biệt pháp hiệu quả nhất nhằm giảm các tác hại từ thuốc lá[31]. Nhiều người hút thuốc lá sẽ giảm lượng tiêu thụ hàng ngày khi giá thuốc lá tăng cao, thay vì chuyển sang các loại thuốc lá nặng hơn, hoặc thực hiện các hành vi bù vào sự thiếu hụt lượng tiêu thụ, như hít khói thuốc vào sâu hơn, thở khói thuốc ra nhanh, ngắn hơn. Quan trọng hơn, giá thuốc lá quá cao có thể là một động lực để nhiều người bỏ hẳn việc hút thuốc lá, cũng như nhiều người cân nhắc sẽ không bắt đầu hút thuốc lá, nhất là đối với nhóm người yếu thế, người có thu nhập thấp. Đối với những người không hút thuốc lá thì việc tăng giá thuốc lá là điều kiện đảm bảo môi trường trong lành cho sức khỏe tốt hơn[32]. Như vậy, tăng thuế thuốc lá chính là giải pháp có tác động kép trong giảm cả cung và cầu về thuốc lá.

- Việc tăng thuế đạt kết quả tốt nhất khi đồng hành với đẩy mạnh chống buôn lậu thuốc lá.

Dựa trên khung khổ chung và tiếp cận chính sách kiểm soát thuốc lá toàn diện, nhiều quốc gia đã thu được những kết quả tích cực. Kinh nghiệm thực tiễn cho thấy, giảm được việc sử dụng thuốc lá tràn lan có tỷ lệ thuận, và xảy ra đồng thời với các hoạt động kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng thuốc lá. Ví dụ ở Australia, việc giảm tỷ lệ nam giới hút thuốc trong những năm 1980, xảy ra đồng thời với các tài trợ truyền thông kêu gọi bỏ thuốc lá và chiến dịch kiểm soát thuốc lá, quản lý chặt chẽ việc quảng cáo thuốc lá trên các phương tiện thông tin đại chúng; duy trì liên tục các khuyến nghị về tác hại thuốc lá. Ngược lại, tỷ lệ hút thuốc lá ít thay đổi trong những năm 1990 ở Australia liên quan đến sự trầm lắng về các chính sách, pháp luật, quy định liên quan đến quản lý quảng cáo và hạn chế hút thuốc, cùng với việc giảm ngân sách dành cho các đợt tuyên truyền, giáo dục có liên quan đến tác hại thuốc lá[33].

Ở Mỹ, chương trình kiểm soát thuốc lá toàn diện của bang California đã có những thành công, qua cách tiếp cận đa chiều: (1) ưu tiên kiểm soát SHS, kiểm soát chặt chẽ công nghiệp thuốc lá, hạn chế tiếp cận các sản phẩm thuốc lá và cung cấp các dịch vụ cai nghiện (providing cessation services); (2) hướng đến việc đề xuất xây dựng, hoặc thay đổi thái độ xã hội đối với vấn đề giá cả, SHS, thay đổi những quan niệm xã hội về ảnh hưởng, tác hại của thuốc lá; (3) Chính sách không điển hình, khuyến khích các giải pháp sáng tạo, chủ động từ địa phương trong việc kiểm soát thuốc lá[34].

Việc can thiệp vào giảm hút thuốc lá nơi làm việc có lợi ích kinh tế và xã hội rộng lớn, đạt tỷ lệ lợi ích - chi phí lên tới 8.75, tạo ra tiết kiệm chi phí trong 12 tháng của người lao động từ 150 đến 540 đô la Mỹ/người, đồng thời giảm lượng thuốc lá được tiêu thụ, và trực tiếp hay gián tiếp giảm chi phí y tế. Lợi ích trong dài hạn là ngăn chặn sử dụng thuốc lá tràn lan, dẫn tới một môi trường làm việc lành mạnh, đạt hiệu suất lao động cao hơn[35]. Ở Mỹ, những nơi có vùng cấm hút thuốc thì mức độ người bị hút thuốc thụ động thấp hơn 90% so với những nơi không quy định[36]. Bên cạnh đó, các chương trình phổ biến trong trường học về tác hại thuốc lá có thể giúp làm giảm sự lan tràn sử dụng thuốc lá trong ngắn hạn khoảng từ 30% đến 70%, với mức chi phí từ 16.400 đến 580.000 đô la tùy thuộc quy mô, mức độ can thiệp[37].

Ở Canada, theo một nghiên cứu mới đây, Cơ quan quan lý nhà Waterloo tiến hành áp dụng chính sách không hút thuốc ở các nhà chung cư, nhà ở xã hội, là cam kết bắt buộc đối với những người mới đến ở. Qua phân tích số liệu thu thập về tỷ lệ người hút thuốc lá trước khi áp dụng chính sách (năm 2010) và các năm sau đó (2012, 2013) cho thấy, chính sách này đã góp phần làm giảm số người hút thuốc lá trong nhà của họ, có tác dụng làm tăng số người từ bỏ thuốc lá[38].

Trong khi đó, mức độ nhận thức, cũng như các phản ứng khi biết rõ tác hại của thuốc lá là khác nhau. Ví dụ, trong số 46,6 triệu người hút thuốc ở Mỹ, có 70% muốn bỏ thuốc lá và 40% thử bỏ thuốc mỗi năm[39]. Còn ở Trung Quốc, tỷ lệ bỏ thuốc thành công chỉ chiếm 11%, và 82% không nghĩ rằng họ sẽ bỏ hút thuốc lá[40].

Điều gây ngạc nhiên là ở một số nước, các thầy thuốc, thường được xem có vai trò rất quan trọng trong việc giảm sử dụng thuốc lá và tuyên truyền nhận thức về các tác hại từ thuốc lá, lại hay sử dụng thuốc lá nơi làm việc và trước mặt bệnh nhân. Việc yêu cầu hoặc tư vấn cho bệnh nhân bỏ thuốc lá là không phổ biến đối với các thầy thuốc, đặc biệt với những người y bác sĩ cũng đang hút thuốc. Tỷ lệ trung bình các thầy thuốc hút thuốc lá cao nhất ở Trung/Tây Âu (37%), châu Phi (29%), Trung và Nam Mỹ (25%) và châu Á (17,5%). Các chương trình vận động không hút thuốc lá trong các thầy thuốc là ít thấy ở nhiều quốc gia, và tỷ lệ bỏ thuốc cũng thấp[41]. Do vậy, cần chú trọng thực hiện nghiêm các quy định cấm hút thuốc lá đối với nhóm đối tượng liên quan trực tiếp đến việc thực thi các biện pháp phòng chống tác hại thuốc lá.

Một vấn đề nữa đáng lưu ý về tác động tiêu cực, ngược chiều từ các chiến dịch truyền thông, quảng cáo nhằm chống hút thuốc lá, do chính các công ty thuốc lá thực hiện. Các chiến dịch vận động phòng chống thuốc lá trong giới trẻ, do các công ty thuốc lá thực hiện tại Mỹ và các nước châu Mỹ la tinh, kiểu như: Hãy suy nghĩ kỹ, đừng hút thuốc; Quyết định đúng, dừng lại ngay, Giúp thanh niên nói không; Giúp thanh niên quyết định, v.v.. có tác dung ngược, gián tiếp dẫn đến tăng số người hút thuốc và làm yếu đi các vận động không hút thuốc khác[42]. Bên cạnh đó là những lo ngại về các chương trình trách nhiệm xã hội của các công ty thuốc lá vì nó chứa đựng mâu thuẫn giữa việc vừa tạo ra, và vừa nỗ lực giảm nhẹ tác hại từ chính sản phẩm của họ. Trong khi nếu không kiểm soát tốt thì các hoạt động xã hội lại gián tiếp cổ vũ cho hành vi sử dụng thuốc lá.

Căn cứ vào khung khổ chính sách, chiến lược chung về kiểm soát thuốc lá được khuyến nghị, có thể nói hệ thống chính sách, pháp luật về kiểm soát thuốc lá ở Việt Nam là tương đối đầy đủ. Nếu Luật Phòng, chống tác hại thuốc lá (PCTHTL) năm 2012, cũng như các giải pháp chính sách cụ thể được thực thi nghiêm túc, quyết liệt thì đã có thể giảm đáng kể số người sử dụng thuốc lá. Tuy nhiên, trên thực tế, việc thực thi còn chưa đồng bộ, “đánh trống bỏ dùi”, không thường xuyên, nhiều thời điểm trầm lắng, lên xuống theo phong trào. Hiệu quả thực tế chưa đạt như mong muốn, kỳ vọng vì thiếu những động lực, quyết tâm chính trị và phương án thực thi chính sách sao cho hiệu quả. Vì thế, một giải pháp tiếp cận toàn diện, đa chiều và quyết tâm chính trị ở cấp cao nhất là cần thiết để nâng cao hiệu quả công tác phòng, chống tác hại thuốc lá ở nước ta. Dưới đây chúng tôi khuyến nghị cách tiếp cận tổng quát và một số giải pháp cụ thể:

Bên cạnh những quy định còn nặng về “tuyên ngôn”, một nguyên nhân quan trọng là chúng ta thiếu những số liệu có độ tin cậy cao, những báo cáo phân tích định lượng đầy đủ, thuyết phục để làm cơ sở cho các giải pháp chính sách dựa trên thực chứng (evidence-based policies) đúng đắn và kịp thời, tạo điều kiễn dễ dàng triển khai thực hiện. Đây là một trong những khâu yếu, dẫn đến các giải pháp thường chung chung, không có mục tiêu biện pháp can thiệp trọng tâm thích hợp, dẫn đến tác động kém hiệu quả trong việc tuyên truyền và thực thi việc phòng, chống tác hại thuốc lá.

Cùng với những nghiên cứu định tính hoặc mô tả đơn thuần, các phân tích chính sách dựa trên thực chứng, chỉ rõ mối quan hệ nguyên nhân - kết quả của vấn đề sử dụng thuốc lá tràn lan, có kiểm định, kiểm tra đánh giá kết quả các biện pháp can thiệp, sẽ là yếu tố thuyết phục chứng minh tính đúng đắn, hay sai lầm của các giải pháp chính sách trong điều kiện cụ thể từng địa phương và trên bình diện quốc gia. Ví dụ như các nghiên cứu về mối liên hệ tương quan giữa tỷ lệ sử dụng thuốc lá và nhóm xã hội, các mô hình, đặc điểm bệnh lý, nguyên nhân, số lượng các loại bệnh có liên quan đến thuốc lá, phù hợp với điều kiện thể trạng người Việt Nam; nghiên cứu về giới, về dân tộc, vùng địa lý, nhóm bị tác động SHS, tác hại của thuốc lá đối với phụ nữ và trẻ em .v.v.. cần có số liệu phân tích định lượng chi tiết, tin cậy để thuyết phục được công chúng và người hoạch định, thực thi chính sách. Từ đó cũng hình thành được hệ thống cơ sở dữ liệu quốc gia về phòng, chống tác hại thuốc lá. Vì thế, các phân tích chính sách và hoạch định chính sách dựa trên thực chứng nói chung, và phòng chống tác hại thuốc lá nói riêng cần được cổ vũ, thúc đẩy mạnh hơn nữa. Tất nhiên, để làm được điều này, ngoài đội ngũ chuyên gia, vấn đề tài chính tài trợ nghiên cứu là rất cần thiết, nhưng còn gặp nhiều khó khăn trong phạm vi ngân sách hạn hẹp.

Mặc dù vậy, việc tham khảo thông tin nghiên cứu từ các nước trên thế giới, như các kết quả phân tích số liệu đưa ra ở trên, cũng là một cơ sở quan trọng để ứng dụng vào điều kiện nước ta. Tiếp cận xây dựng chính sách toàn diện, huy động nỗ lực chung của toàn xã hội là rất cần thiết, trong đó, chính phủ và hệ thống hành chính nhà nước cần nghiêm túc triển khai, tạo sự lan tỏa ra toàn xã hội. Bên cạnh các giải pháp chính sách trực tiếp, vấn đề của nước đang phát triển như Việt Nam còn bị chi phối bởi những chính sách phát triển kinh tế, chính sách an sinh xã hội nói chung. Ngay cả các nước phát triển, mặc dù tỷ lệ người hút thuốc có giảm, nhưng bất bình đẳng trong tỷ lệ người hút thuốc vẫn không giảm, thậm chí tăng lên ở một số nước, do tăng tỷ lệ này trong nhóm người yếu thế, bên lề xã hội[43]. Một trong những giải pháp cho vấn đề này, như đã phân tích, chính là tăng thuế thuốc lá với mức cao, giúp giảm lượng thuốc lá được tiêu thụ, giải quyết tình trạng bất bình đẳng trong tỷ lệ hút thuốc giữa các nhóm xã hội.[44]  

Cũng liên quan đến vấn đề này, cần tham khảo thêm các mô hình 4 giai đoạn lây lan, phát triển của “dịch bệnh” thuốc lá, trong nghiên cứu ở các nước phát triển[45]. Trong đó, giai đoạn 2 là lúc mà tỷ lệ sử dụng thuốc lá ở nam giới tăng lên trên 50%, tình trạng hút thuốc trong giới nữ cũng tăng nhanh. Nhiều nước châu Mỹ la tinh, vùng Bắc Phi, Đông Nam Á và Trung Quốc hiện nay cũng có những đặc điểm phù hợp giai đoạn này. Tuy nhiên, đối với những nước đang phát triển và ở khu vực châu Á, với khác biệt về văn hóa, như Trung Quốc thì tỷ lệ hút thuốc trong giới nữ không tăng mạnh như các nước phát triển. Điều này cũng tương tư đối với Việt Nam, nhưng do điều kiện hội nhập quốc tế sâu rộng, quan niệm về hút thuốc và các ràng buộc văn hóa, xã hội đối với giới nữ có nhiều thay đổi, nên chính sách kiểm soát thuốc lá cần thích ứng để hạn chế sự bùng nổ tỷ lệ này. Giai đoạn 3 của mô hình là lúc mà tỷ lệ hút thuốc ở cả hai giới lan rộng và đạt mức cao nhất rồi giảm dần. Lúc này, các chương trình tuyên truyền giáo dục có tác dụng rộng khắp, thu được hiệu quả, nhận thức về tác hại thuốc lá được nâng cao. Tuy nhiên, số ca tử vong và các bệnh liên quan đến thuốc lá vẫn tiếp tục gia tăng do độ trễ tác động từ việc sử dụng thuốc lá giai đoạn trước, đối với thế hệ trước đó. Áp lực chi phí y tế, gánh nặng xã hội vẫn tiếp tục là mối đe dọa đối với ngân sách và chính sách công. Mặc dù chưa có nghiên cứu chính xác, tình trạng sử dụng thuốc lá ở Việt Nam có thể ở giai đoạn 2; và nhờ những chính sách liên tục thời gian qua, cũng như các đặc điểm riêng của nước đi sau, chúng ta có thể can thiệp để dần chuyển tiếp sang giai đoạn 3 tương ứng trong mô hình. Vì thế, vấn đề cần tập trung giải quyết chính là nâng cao hiệu quả các chương trình tuyên truyền phòng chống tác hại thuốc lá, đồng thời với chuẩn bị nguồn lực giải quyết hậu quả về dịch bệnh và vấn nạn xã hội từ sử dụng thuốc lá tràn lan trong suốt thời gian qua. Thêm nữa, cần lồng ghép biện pháp kiểm soát thuốc lá trong các chính sách mới có áp dụng các tiêu chí đo lường chuẩn nghèo đa chiều, giai đoạn 2016 – 2020, trong đó nhấn mạnh đến các dịch vụ xã hội cơ bản như tiếp cận về y tế, giáo dục, nhà ở, nước sạch và vệ sinh, tiếp cận thông tin. Đây là vấn đề nan giải và cấp thiết, khi mà trong tương lai gần, Việt Nam phải đối mặt với hàng loạt vấn đề phát triển khác, như ô nhiễm môi trường, dân số già hóa, bất bình đẳng xã hội gia tăng.

Bên cạnh đó, rất khó để đạt được mục tiêu phát triển bền vững khi phải đối mặt và kéo dài tình trạng duy trì, phát triển ngành công nghiệp thuốc lá, rồi phải giải quyết hậu quả xã hội ngành này mang lại. Đây là vấn đề cần cân nhắc đánh đổi giữa lợi ích trước mắt và lợi ích lâu dài, nếu lệ thuộc vào “nền kinh tế thuốc lá” như kinh nghiệm tham khảo ở Trung Quốc. Hơn nữa, ở Trung Quốc, vấn đề tham nhũng trong ngành công nghiệp thuốc lá cũng gây khó khăn cho việc kiểm soát thuốc lá, mà Chính phủ nước này đã phải nghiêm cấm dùng ngân sách công mua các loại thuốc lá và rượu cao cấp[46]. Vì vậy, chúng ta cần có những biện pháp minh bạch và mạnh mẽ hơn nữa trong thực hiện quy hoạch ngành công nghiệp thuốc lá và hướng chuyển đổi sản xuất kinh doanh.

Ngoài những khó khăn trong áp dụng Luật PCTHTL, chúng ta cần một quyết tâm chính trị để thực hiện các giải pháp sẵn có sao cho hiệu quả hơn, trước hết là trong các cơ quan hành chính nhà nước ở trung ương và địa phương, để gây hiệu ứng lan tỏa đến gia đình, cộng đồng và xã hội. Cần đưa các quy định không hút thuốc lá tại nơi làm việc vào các quy tắc đạo đức và ứng xử chung cho bộ máy hành chính và các tổ chức, đơn vị sự nghiệp, cũng như trong quy chế nội bộ của cơ quan (Điều 6 Luật PCTHTL); có xử phạt nghiêm minh, làm rõ trách nhiệm người đứng đầu nếu để xảy ra vi phạm, bảo đảm quyền được sống, làm việc trong môi trường không có khói thuốc lá (khoản 1, Điều 7 Luật PCTHTL).

Chúng ta không nên thỏa hiệp với những biện luận về sở thích, thói quen hay quyền riêng tư của cá nhân trong khi hút thuốc lá gây ra những ảnh hưởng tiêu cực, thiệt hại nghiêm trọng cho sức khỏe cộng đồng. Ví dụ như nghiên cứu ở Mỹ, lấy ý kiến về hạn chế thuốc lá tinh dầu bạc hà trước hai luồng quan điểm ủng hộ và phản đối, kết quả, tỷ lệ ủng hộ cho việc cấm là 71%[47]. Như vậy, cần phải bảo đảm quyền lợi cho số đông trước tác hại của thuốc lá và SHS, tránh nguy cơ suy giảm nguồn nhân lực. Những quy định này cũng có thể triển khai tới các doanh nghiệp, các khu nhà chung cư, các tổ dân phố không hút thuốc lá, là tiêu chí xét chuẩn gia đình văn hóa, khu dân cư văn hóa, mở rộng các địa điểm công cộng không được sử dụng thuốc lá.

Một vấn đề rất quan trọng là giáo dục nâng cao ý thức phòng, chống tác hại thuốc lá đối với trẻ em. Trong khi việc tuyên truyền phổ biến thông tin trên một số phương tiện truyền thông có thể có hiệu quả hạn chế, cần kết hợp can thiệp hướng vào yếu tố xã hội và tâm lý[48] (psychological factors). Có thể tham khảo kinh nghiệm áp dụng biện pháp “tiêm phòng thái độ”[49] (attitude inoculation) cho trẻ em trong các trường học nhằm tạo ra sự “miễn nhiễm đối với những thay đổi” (immunization against change) bất lợi do yếu tố ngoại cảnh tác động. Nhiều nghiên cứu chỉ ra cách tiếp cận khá đơn giản, là hãy đặt học sinh vào các tình huống có thể bị bạn bè lôi kéo vào việc hút thuốc/ hoặc ngăn cản việc bỏ thuốc, để những học sinh này thực hành những phản ứng phòng vệ thích hợp. Kinh nghiệm này sẽ trở nên có ích, giúp trẻ có thái độ hành xử đúng đắn khi gặp phải những tình huống trong thực tế, tránh những va vấp, cuốn vào việc sử dụng thuốc lá. Biện pháp này đã có tác dụng tích cực trong việc giảm tỷ lệ sử dụng thuốc lá trong trường học, là tiền đề tốt để hạn chế sử dụng thuốc lá ở các bậc học cao hơn. Trong môi trường cam kết không thuốc lá ở các trường đại học, số sinh viên hút thuốc cũng ít hơn, và số chấp hành môi trường không hút thuốc cũng chiếm đa số[50].

Thêm nữa, bố mẹ cũng đóng vai trò quan trọng đối với việc giảm hút thuốc lá của con cái. Trong đó, đáng chú ý là việc kiểm soát chặt chẽ của bố mẹ đối với con cái có tác động, ảnh hưởng lớn hơn, nhất là đối với nam giới, so với những hỗ trợ đơn thuần về cảm xúc (khuyên nhủ, động viên ) từ bố mẹ, bất kể đối với cấu trúc gia đình khác nhau[51]. Vì vậy, kết hợp các biện pháp tuyên truyền, giáo dục nâng cao nhận thức về phòng, chống tác hại thuốc lá giữa gia đình và nhà trường vẫn là yếu tố then chốt, ảnh hưởng lâu dài đến thế hệ hiện tại và tương lai không thuốc lá.

 

---